腹泻容易与哪些疾病混淆？

       腹泻的鉴别诊断应对病程排便情况伴随症状及病原检查进行诊断

　　1.急性腹泻

　　(1)急性细菌性痢疾：急性细菌性痢疾(急性菌痢)是感染性腹泻最常见的原因主要在夏秋季发病可行成大小流行潜伏期多为1～2天长可达7天患者常以畏寒发热和不适感急骤起病有腹痛腹泻排便每天10余次至数十次常伴里急后重恶心呕吐与脱水粪便在病初可为水样以后排出脓血便或黏液血便镜检可见大量红白细胞粪便培养可培养出痢疾杆菌

　　中毒型菌痢以儿童多见或年龄较大体质衰弱营养不良者中毒型菌痢有时以高热抽搐等毒血症症状为主要表现需以棉拭子由肛门取粪便进行镜检或细菌培养常可明确诊断

　　急性菌痢应与阿米巴性痢疾相鉴别鉴别要点有：

　　①阿米巴性痢疾多为散发常无发热一般无里急后重

　　②排便情况较急性痢疾次数少量较多常呈果酱样

　　③腹部压痛较轻多在右下腹

　　④粪便中可找到溶组织阿米巴滋养体及其包囊

　　(2)沙门菌属性食物中毒：沙门菌属性食物中毒是细菌性食物中毒的主要形式

　　①常由于食物(肉类蛋类鱼类)污染而暴发

　　②往往同席多人或在集体食堂中多人发病致病菌以肠炎鼠伤寒与猪霍乱沙门菌较常见潜伏期一般为8～24h

　　③表现为急性胃肠炎常伴畏寒发热等全身性感染的症状早期可有菌血症可伴有腹绞痛胀气恶心呕吐等症状偶有里急后重

　　④腹泻水样便深黄色或带绿色有恶臭每天数次至十数次粪便混有未消化的食物及少量黏液偶带脓血

　　霍乱样暴发性急性胃肠炎型沙门菌感染患者均有剧烈的呕吐与腹泻体温初升高随即下降常出现严重的脱水电解质紊乱肌肉痉挛少尿或无尿如抢救不及时可在短时内因周围循环衰竭或急性肾衰竭而死亡与其他细菌感染性胃肠炎的鉴别主要是由患者的呕吐物或粪便中培养出沙门菌

　　(3)病毒性胃肠炎：病毒性胃肠炎的主要表现为儿童或成人的夏季流行性无菌性腹泻临床特点是高度传染性和极低的病死率有轻度的发热不适感恶心呕吐与稀便等症状

　　主要诊断依据有：

　　①夏季流行高度传染

　　②临床症状和体征较轻病程有自限性

　　③除外其他细胞所致的腹泻

　　④粪便中可分离出轮状病毒

　　(4)霍乱与副霍乱：副霍乱系由Eltor弧菌引起流行特点与霍乱不同多为地方性流行也可散发或呈跳跃式此菌的培养特点临床表现与病理改变均与霍乱弧菌相同

　　①霍乱的临床特点：

　　A.潜伏期一般为2～3天也可短至数小时或长达6天之久

　　B.发病急骤呕吐与腹泻剧烈呕吐为喷射性反复不止粪便及呕吐物为米泔水样排便量大而无粪质

　　C.严重的脱水可致周围循环衰竭血压下降出现休克严重者可有高热少尿无尿肾衰竭死亡

　　D.常伴肌肉痉挛尤其是腓肠肌及腹肌为明显

　　②诊断依据：

　　A.流行病学特点

　　B.典型的临床表现

　　C.特殊的细菌学检查与血清学检查

　　(5)假膜性肠炎：假膜性肠炎是由肠道内顽固性梭状芽孢杆菌(C.difficile)异常增殖产生大量毒素引起从患者粪便中可检出假膜假膜外观多呈半透明物质蛋清样肉眼较难辨认将其放入10%甲醛溶液中则外观较清楚

　　①临床特点：腹水样便重症者混有假膜每天腹泻数次至数十次很少为脓血便多有诱因如大手术后大面积烧伤严重感染应用广谱抗生素等

　　②诊断依据：

　　A.有诱发因素

　　B.粪便中有假膜

　　C.肠镜活检或粪便培养可发现顽固性梭状芽孢杆菌或检出此菌的毒素

　　(6)血吸虫病：早期血吸虫病中84.6%有腹泻可为单纯性腹泻大便稀溏或水样也有的为痢疾样腹泻腹泻大多为持续性少数为间歇性病程长短不一

　　诊断要点：

　　①与疫水接触史

　　②粪便毛蚴孵化法阳性

　　③肠镜黏膜活组织检查发现血吸虫卵即可确诊

　　2.慢性腹泻

　　(1)慢性细菌性痢疾：慢性细菌性痢疾(慢性菌痢)多由于急性菌痢治疗不当演变而成细菌学分析近10多年来国内志贺型菌痢逐渐减少而弗氏型与宋氏型相对增多弗氏型易于演变为慢性

　　慢性菌痢的临床特点根据临床表现可将其区分为下列3型：

　　①慢性隐匿型：患者过去有急性菌痢史已隔两个月以上无症状但肠镜检查有病理改变或同时粪便培养痢疾杆菌阳性

　　②慢性迁延型：患者可有不同程度的腹部症状如腹痛腹胀长期腹泻或腹泻便秘交替出现粪便间歇地或经常地带有黏液或脓血左下腹压痛乙状结肠变粗变厚易触及患者常有营养不良体重减轻与乏力

　　③慢性型急性发作：患者在慢性过程中因某种原因如受凉饮食失调激惹而急性发作腹痛与腹泻加重便脓血里急后重可伴有发热临床与急性菌痢相似

　　慢性菌痢主要诊断依据：①过去急性痢疾史②粪便外观呈黏液性黏液血便或脓血便镜检可见红细胞及白细胞③粪便或肠镜从病灶处取标本培养可获阳性结果多次培养可提高阳性结果标本越新鲜阳性率越高

　　粪便的性质与阳性率关系甚大一般的规律是：脓血样便>血性黏液便>黏液便>成形便

　　与慢性阿米巴性痢疾鉴别主要依靠粪便镜检发现溶组织阿米巴或抗阿米巴治疗有效

　　与其他慢性腹泻的鉴别主要依靠病原学检查和诊断性治疗

　　(2)溃疡型肠结核：肠结核多见于20～40岁的女性多数有肠外结核以肺结核居多可有消化不良症状在急性进展期可有毒血症症状如发热盗汗腹痛腹泻体力减退消瘦等排便每天3～4次多在餐后发作粪便呈糊状或水样便一般无脓血便

　　主要诊断依据：

　　①有结核中毒症状

　　②肠镜活组织检查为干酪样坏死组织

　　③抗结核治疗有效

　　此外肠外结核病史有一定参考价值

　　(3)肠道菌群失调：在正常大便菌谱中常住菌占90%以上其中大肠埃希杆菌和肠球菌各占一半过路菌不超过10%芽孢菌与酵母菌虽也属常住菌但数量不超过总菌数的10%如过路菌繁殖显著超过正常值(40%以上)则引起菌群失调临床上出现腹泻双歧杆菌属的减少也是菌群失调的重要因素之一

　　主要诊断依据：①多有诱发因素如体质衰弱应用广谱抗生素等;②大便菌谱分析;③调节菌群治疗有效

　　(4)大肠癌：大肠癌多在中年以上排便习惯改变便秘或腹泻或便秘腹泻交替便血等

　　主要诊断依据：

　　①近期内出现持续性腹部不适隐痛胀气等

　　②排便习惯改变

　　③不明原因的贫血乏力或体重减轻

　　④结肠部位触及肿块

　　⑤钡灌肠或肠镜检查发现占位病变肠镜下活组织检查可确诊

　　⑥直肠癌肛门指检可触及肿物

　　(5)溃疡性结肠炎：本病在我国发病较低临床症状一般较轻有严重并发症者少见

　　①发病以20～40岁最多腹泻常为早期症状反复发作经久不愈排便每天3～4次重者每天可达10余次多伴里急后重约半数患者有腹泻便秘交替受凉及饮食失调常为诱因发作期粪便呈水样或糊状多数为黏液血便或脓血便重症患者常有肠外表现如关节炎虹膜炎结节性红斑等部分患者肝脾肿大

　　②X线检查：一般不用于活动期重症患者钡灌肠X线征有：

　　A.肠管变细结肠袋消失肠管缩短

　　B.管壁边缘毛糙呈锯齿状或毛刷样

　　C.肠腔内有小龛影或龛状存钡区

　　D.肠腔内有颗粒状充盈缺损为假息肉

　　③肠镜检查所见：

　　A.肠黏膜充血水肿质地变脆触之易出血

　　B.黏膜呈颗粒感失去光泽粗糙不平

　　C.溃疡大多表浅多发大小形态不一溃疡表面有白色渗出物也可为血性黏液

　　D.假息肉或炎性息肉形状多样有蒂或无蒂有时出现桥样增生

　　④诊断依据：1993年在太原的全国慢性非感染肠道疾病学术研讨会根据国际的诊断标准结合我国的情况提出了对溃疡性结肠炎的试行标准：

　　A.诊断本病须先排除菌痢阿米巴性结肠炎血吸虫病肠结核克罗恩病放射性肠炎等

　　B.具有典型的临床表现并至少有内镜或X线检查的特征性改变中的1项

　　C.临床症状不典型但有典型的肠镜或X线表现或病理活检证实

　　(6)克罗恩病：克罗恩(Crohn)病与溃疡性结肠炎同属非特异性炎性肠病可发生在消化道的任何部位主要侵犯回肠末端青壮年好发北京统计平均年龄为35岁慢性发病反复发作

　　①常见的症状：腹痛位于右下腹或脐周可有腹泻或腹泻便秘交替出现粪便可有脓血发热体重减轻也常见

　　②常见的并发症：有消化道出血瘘管形成肠穿孔形成肠壁或肠管周围脓肿肠梗阻等

　　③X线征有：

　　A.病变呈节段性分布

　　B.可有裂隙状溃疡肠管边缘有较深的毛刺

　　C.假息肉呈颗粒状充盈缺损

　　D.鹅卵石样改变

　　E.肠管可有多发性狭窄

　　④肠镜所见：病变呈跳跃式溃疡深而不规则或为纵行溃疡可有假息肉形成组织活检为非干酪样肉芽肿

　　⑤诊断依据：

　　A.临床症状典型者均应考虑本病

　　B.典型的X线表现

　　C.肠镜有纵行溃疡及鹅卵石样改变

　　D.病理组织学检查

　　Crohn病与肠结核鉴别较困难特别是增殖型肠结核如临床上不易鉴别可通过肠镜进行活组织检查也可进行试验治疗必要时剖腹检查

　　(7)胰源性吸收不良：胰源性吸收不良是指由于胰腺外分泌不足或缺乏而引起的肠消化和吸收不良所致常表现为脂肪泻多见于慢性胰腺炎与胰腺癌的晚期

　　胰源性吸收不良的诊断须根据下列1项或多项进行诊断

　　①患者有脂肪泻与肉质泻胰腺消化功能试验证明脂肪肌肉与淀粉的消化均有障碍

　　②十二指肠引流液中缺乏胰淀粉酶

　　③胰泌素兴奋试验时胰腺无消化酶分泌或缺乏正常的分泌

　　④131T-油酸试验正常而131T-甘油酸酯试验粪便放射性排量增加(正常0%～4%)

　　⑤给胰酶替代治疗能改善蛋白与脂肪的消化与吸收不良

　　(8)肠易激综合征：肠易激综合征为临床上常见的一种肠道功能性疾病表现为结肠运动功能过度增强或蠕动波异常临床上常有腹泻便秘腹痛等症状发病多与精神因素有关

　　诊断依据：

　　①临床上有腹泻便秘腹痛等症

　　②无消瘦发热或腹泻的阳性体征

　　③粪便检查无阳性发现

　　④X线钡餐及肠镜检查无器质性改变

　　如能排除慢性菌痢炎性肠病结肠癌等即可诊断