不稳定型心绞痛是由什么原因引起的？

(一)发病原因

　　引起心绞痛的病因包括：①冠状动脉粥样硬化致管腔固定性狭窄(常在75%以上);②冠状动脉痉挛如变异型心绞痛;③冠状动脉其他病变：如炎症栓塞或先天畸形;④非冠状动脉病变：如主动脉瓣狭窄或主动脉关闭不全梅毒性主动脉炎严重贫血甲亢阵发性心动过速;⑤低血压血液黏滞度增高或血流缓慢;⑥肥厚型心肌病二尖瓣脱垂等其中最重要的是冠心病即冠状动脉粥样硬化狭窄及(或)冠状动脉痉挛

　　(二)发病机制

　　大多数不稳定型心绞痛患者具有严重的梗阻性冠心病如心肌需氧量增加和(或)心肌供氧量减少即可诱发心肌缺血血管收缩药的短暂影响和(或)血小板血栓形成引起管腔直径进一步狭窄导致心肌氧供量减少从而发生自发性(静息性)心绞痛动脉压力增高和(或)心动过速也可增加心肌需氧量诱发不稳定型心绞痛

　　研究表明在许多不稳定型心绞痛患者中氧供量的减少而不是需氧量的增加诱发心肌缺血后者是慢性稳定型心绞痛最常见的促发因素在一些不稳定型心绞痛发作中心肌需氧量的增加和氧供量的减少可能同时发生在临界冠状动脉狭窄的病人中心肌需氧量的轻微增加和供氧量的轻度减少就可产生关键性的心肌缺血和不稳定型心绞痛此结果可以解释不稳定型心绞痛患者缺血事件分布在24h内的变化在早晨因冠状动脉出现储备低而出现严重缺血的发生率较高

　　在冠状动脉狭窄程度和严重性显著加重之前可先有不稳定型心绞痛的出现减少氧供量可加速有严重基础冠心病的不稳定型心绞痛患者发生缺血的其他重要途径如血小板聚集血栓形成和冠状动脉收缩

　　1.血小板聚集 在不稳定型心绞痛患者中血小板聚集既可是原发的现象也可是缺血性疾病或心肌梗死患者血管内斑块破裂或裂缝的继发表现可能其他因素也同样起作用如交感神经性血管张力增高循环中儿茶酚胺浓度升高高胆固醇血症白细胞激活和纤溶能力减退等除此之外还有α2肾上腺素能受体和血清素血小板受体激活可促进血小板聚集

　　血小板与冠状血管内皮以复杂的方式互相作用血小板产生的血栓素A2是一种促血小板聚集和具有血管收缩作用的物质正常内皮释放具有抗凝聚和血管舒张作用的前列腺素(前列腺素Ⅰ2)组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)和内皮细胞衍生的舒张因子有人认为从慢性稳定型心绞痛到不稳定型心绞痛的突然转变可能是由于血小板聚集引发越来越重的心肌缺血局部血栓素A2和血清素(5-羟色胺)积聚以及内皮衍生的血管舒张因子和血小板聚集抑制剂的局部浓度降低而产生冠状动脉收缩所致

　　在近24h内再发作的不稳定型心绞痛患者中血浆和尿中由血小板聚集衍生的血栓素A分解的代谢产物增高提示血栓素的局部释放可能与不稳定型心绞痛事件有关冠状动脉显著狭窄的犬心标本中冠状动脉血流量减少可由血小板抑制剂抵消表明它的减少是由血小板介导的而不是由血管痉挛或纤维蛋白沉积引起的此外4项独立的临床研究表明：阿司匹林可以保护不稳定型心绞痛病人免于死亡和发生非致死性急性心肌梗死糖蛋白GPⅡb/Ⅲa血小板受体阻滞药是血小板聚集的有力抑制剂对不稳定型心绞痛患者缺血事件再发生具有有益的影响进一步说明血小板聚集在不稳定型心绞痛病理中所起的重要作用

　　2.血栓形成 除了血小板聚集不稳定型心绞痛患者体内存在活动性血栓形成过程表现为血清纤维蛋白相关性抗原和D-二聚体(纤维蛋白的主要分解片段)增多血清中组织纤溶酶原激活剂和组织纤溶蛋白激活剂抑制因子-Ⅰ凝血酶原片段1+2和纤维蛋白肽浓度增高慢性稳定型心绞痛患者不发生这些改变提示高凝固状态不是急性血栓形成的标志而是在临床稳定后持续存在在不稳定型心绞痛患者中冠状动脉内血栓形成伴有与纤维蛋白溶解活性降低有关的高凝状态许多相关的研究显示在冠脉造影时所见的冠状动脉内的灌注缺损具有血栓的表现当给予溶栓治疗时这种缺损可以消失此外这类患者的尸体解剖观察表明在主要的冠状动脉内存在发展中的血栓形成过程这个过程逐渐加重造成冠状动脉完全闭塞导致心肌梗死和(或)猝死

　　3.冠状动脉收缩狭窄 不稳定型心绞痛患者病变血管对收缩物质的反应性增强且多局限在动脉粥样硬化病变部位由于在大多数有显著病变的冠状动脉中其周围也有正常的动脉壁壁中正常柔韧的肌肉弹性弧提供了机械收缩可能使血管张力正常增高(血管收缩)或异常强烈增高(血管痉挛)从而使血管腔直径狭窄增加血流阻力限制血流

　　血管内皮可分泌多种生理性血管活性物质：收缩物质如内皮素-1内皮收缩因子;扩张物质如内皮舒张因子前列环素;抗凝物质如肝素类似物;纤溶物质如EPA等这些物质对调节血管的舒缩反应及维持血管通畅起着重要作用不稳定型心绞痛患者的血管内皮功能障碍通过促进生理性血管收缩物质的释放抑制血管舒张物质的释放和(或)抑制抗凝及纤溶物质的释放从而导致血管收缩血栓形成等引起缺血发作

　　简言之动脉粥样硬化的加重血小板聚集血栓形成以及血管张力的改变可能在各个病人在不同时间单独或同时起作用而产生不稳定型心绞痛斑块部位冠状动脉张力的改变可启动和(或)加剧局部血小板血栓形成引起心肌缺血此外生长因子特别是成纤维母细胞生长因子可增加原有的动脉粥样硬化部位平滑肌增生可能与稳定型心绞痛转变为不稳定型心绞痛有关因此不稳定型心绞痛是一种复杂的动态的综合征通常是心肌梗死的先兆两者具有共同的病理生理基础