稳定型心绞痛有哪些表现及如何诊断？

多数病人表现为：其心绞痛的发作在一段时期内(1个月以上)其持续时间严重程度以及心绞痛的阈值相对稳定即引起心绞痛发作的体力活动量患者多可预测不适症状经休息或含服硝酸甘油后可迅速缓解

　　1.症状 典型心绞痛具有如下六个方面的特点：

　　(1)心绞痛的性质：对同一患者来说每次发作的疼痛程度可轻重不一但疼痛的性质基本上是一致的病人常描述为：“压迫感”“压榨感”“窒息感”“缩窄感”“涨破感”和“烧灼感”等刀割样或针刺样的疼痛通常不是心绞痛有时患者对疼痛的性质叙说不清时笼统地称其为胸部不适患者一般用他的整个手掌或拳头来指出不适部位而很少用一个指头表示

　　(2)心绞痛的部位及放射：大部分心绞痛位于胸骨后左胸前区也可在上腹至咽部间以及双侧腋前线间的任何部位半数以上患者有放射性疼痛上臂内侧是常见部位(此点对心绞痛与颈椎病的鉴别甚有帮助后者的疼痛恰好向上臂外侧放射)少数疼痛开始于上臂而后放射到前胸同一患者在同一时期内其疼痛部位多固定不变如部位扩大放射部位增多提示病变加重;胸痛位置多变不支持心绞痛心绞痛范围小如一拳大成一片甚至遍及全胸;如胸痛呈点状线状分布不支持心绞痛

　　(3)心绞痛的诱因：心绞痛最常见的诱发因素是体力负荷或情绪激动如走急路上楼梯或上坡时最易诱发这种胸痛发生于劳累当时而不是之后并且常在停止活动后症状很快消失逆风行走寒冷或饱餐后行走时心绞痛常加重在有情绪因素的体力负荷下心绞痛易于恶化需要指出的是心绞痛在同一病人足以诱发它的劳力强度可能逐日不同而在同一天中也不一样其原因可通过仔细询问病史得到解释如进餐天气情绪激动等心绞痛的阈值在晨间较一天中任何时间都低因此病人常发现在晨间第一次进行某种活动时可引起心绞痛而在其余时间或以后同样活动时却不引起心绞痛如不论何种类型的心绞痛其阈值变动颇大且在休息时显著则应考虑为冠状动脉痉挛所引起的可能因此仔细询问病史不但可显示疼痛的原因(如心肌缺血)还可提供缺血机制的线索[如冠状动脉痉挛和(或)器质性阻塞]

　　(4)心绞痛持续的时间：心绞痛呈阵发性发作全过程一般为3～5min重度发作可达10～15min超过30min者少见应与心肌梗死鉴别断断续续的胸痛或与心跳一致的跳痛一过性持续数秒的胸痛不像心绞痛;若疼痛是模糊的沉重感觉且持续数天或数周也不像心绞痛;心绞痛很少受深呼吸的影响

　　(5)心绞痛缓解的方法：如停止活动原位站立数分钟即可缓解心绞痛发作时病人喜取立位或坐位不喜卧位舌下含服硝酸甘油1～3min可使心绞痛缓解;如在体力负荷时发生的心绞痛5～10min才“有效”者不一定是硝酸甘油的作用;重度心绞痛发作硝酸甘油疗效差;口服硝酸甘油可预防心绞痛的发作并能增加心绞痛患者的运动耐量;此外还要注意：硝酸甘油放置半年以上其疗效逐渐减退

　　(6)伴随症状：心绞痛发作时可伴有胸闷气短疲倦及衰弱等症状有时甚至心绞痛的症状被这些非特异症状所掩盖应引起重视

　　仔细收集以上六个方面的资料对于心绞痛的诊断非常重要需要时间耐心和技巧启发性提问常导致错误诊断应避免

　　有些病人的心绞痛阈值可以变化很大这是由于在固定狭窄的基础上冠状动脉发生收缩所致这类病人在一段时间内或一天内的某一时刻能完成较大量的体力活动而在另一段时间轻度活动就引起心绞痛病人常诉心绞痛有昼夜变异心绞痛较常发生于早晨气温低情绪激动精神紧张可诱发劳力性心绞痛有时甚至诱发静息时心绞痛

　　2.体征

　　(1)全身检查：详尽的体检能提供有用的诊断线索及肯定病人的危险因素在心绞痛发作期或发作后立即进行检查能提高诊断的价值检查不仅应针对心血管系统还要特别注意对冠心病的预后和作冠脉血运重建手术的风险及预期效果能产生影响的伴发疾病的存在

　　望诊眼睛可发现角膜弓(arcus corneae)检查皮肤可示黄色瘤(xanthoma)角膜弓的大小似乎与年龄胆固醇及低密度脂蛋白水平呈正相关黄色瘤的形成与三酰甘油浓度升高及高密度脂蛋白相对缺乏有关有调查发现黄色瘤和角膜弓的发生率均随年龄而增加在Ⅱ型高脂血症病人中发生率最高在Ⅳ型高脂血症病人中发生率最低视网膜小动脉改变常见于冠心病伴糖尿病或高血压者

　　血压可缓慢上升或在心绞痛发作期间急剧升高(同时心率加快)血压改变可在心绞痛前(促成心绞痛)或后(由心绞痛所致)出现全身性体检的其他重要发现还有动脉搏动及静脉系统的异常周围血管疾病和冠心病的关系是密切而且充分肯定的这些关系不但见于有症状的临床有明显周围血管疾病或颈动脉疾病的患者而且也见于无症状的但已有踝-臂血压指数降低或超声波检查已证实的早期颈动脉疾病病人触诊和听诊如发现有颈动脉和周围动脉疾病则提示不明原因的胸部不适可能是由冠心病引起检查患者静脉系统特别对下肢静脉的评价对冠状动脉搭桥手术中决定采用何种移植方式有重要意义

　　(2)心脏检查：出现肥厚型心肌病或主动脉瓣膜病的杂音提示心绞痛不是由冠心病引起胸痛发作期间检查心脏常有价值体检可发现因心脏缺血而产生的一过性左心室功能障碍如出现第3心音或肺部啰音心绞痛期间可听到缺血性左心室功能障碍所致的第1心音二尖瓣成分减弱;出现暂时性第2心音逆分裂这是由于左右心室收缩不协调左心室收缩时间延长导致主动脉瓣关闭延迟引起的如没有其他明显的心脏病出现第3心音或响亮的第4心音提示心肌缺血是产生胸痛的原因第3和第4心音多见于静息时发生心绞痛的病人这些病人做等长运动时即使未诱发心绞痛第3心音和第4心音出现的频率也常增加心尖部心脏抬举感常见于中度或重度左心室功能障碍患者

　　左侧卧位时可触及心尖部反常搏动这些搏动与运动障碍的部位有关对舒张期听诊结果起补充作用短暂的心尖部收缩期杂音相当常见提示由于一过性心肌缺血所致的乳头肌功能不全这种杂音如持续存在提示乳头肌纤维化心内膜下心肌梗死或局部室壁运动异常使乳头肌的相对位置发生改变所致收缩期杂音在病情较重的冠心病患者中相当多见特别是曾患心肌梗死和有左室功能障碍的患者收缩期杂音可分为收缩早期晚期或全收缩期杂音运动或心绞痛发作时杂音增强心绞痛发作期间也可听到由二尖瓣脱垂引起的收缩中期喀喇音随后紧跟着收缩晚期杂音

　　1.诊断 心绞痛的诊断主要依靠症状症状典型诊断即可成立在诊断冠心病心绞痛前必须排除非冠脉疾病引起的心绞痛

　　2.心绞痛的分级 加拿大心血病学会提出的按诱发心绞痛的体力活动量而定的分级标准已获得了广泛的采用这是纽约心脏协会功能分级的修改但比后者分级更为具体该分级标准如下：

　　Ⅰ级：一般的日常活动不引起心绞痛费力速度快长时间的体力活动引起发作

　　Ⅱ级：日常体力活动稍受限制在饭后寒冷情绪激动时受限更明显

　　Ⅲ级：日常体力活动明显受限以一般速度在一般条件下平地步行1里路或上一层楼即可引起心绞痛发作

　　Ⅳ级：轻微活动可引起心绞痛甚至休息时亦有这种分级有赖于准确地观察病人

　　由于临床上病人的症状耐受性大不相同故这种分级标准亦存在着一定的局限性