不稳定型心绞痛有哪些表现及如何诊断？

　　1.症状 不稳定型心绞痛胸部不适的性质与典型的劳力型心绞痛相似通常程度更强些经常被描述为疼痛可持续长达30min偶尔将患者从睡眠中痛醒

　　患者的症状如出现下述特点均提示发生了不稳定型心绞痛：诱发心绞痛的体力活动阈值突然的和持久的降低;心绞痛发生频率严重程度和持续时间增加;出现静息型或夜间型心绞痛;胸痛放射至附近的或新的部位;发作时伴有新的相关特征如出汗恶心呕吐心悸或呼吸困难常用的静息方法和舌下含服硝酸甘油的治疗方法原来能控制慢性稳定型心绞痛而对于不稳定型心绞痛通常只能起暂时或不完全性的缓解作用

　　有关不稳定型心绞痛各个类型的发作特点详见后述临床上还应注意两种有特殊背景的心绞痛发作：

　　(1)冠脉搭桥术后不稳定型心绞痛：此类心绞痛已占发达国家不稳定型心绞痛的20%左右这类病人的长期预后并不乐观可能与静脉桥的通畅程度有关

　　(2)冠脉介入术后复发的心绞痛：多见于介入术后半年内发生率20%左右其机制是术后再狭窄这类病人尽管临床表现与普通心绞痛相似但病理生理机制和预后不同这类病人由于主要是血管平滑肌增生而不是血栓形成引起的故心肌梗死的发生率低再次行介入术的并发症也不常见但当不稳定型心绞痛发生于介入术后6个月以上时则应考虑可能又出现了新的活动性病变

　　2.体格检查 物理检查对肯定或排除心绞痛通常没有大的帮助心前区反常搏动短暂的舒张期附加音(S3和S4)常提示左心功能障碍缺血发生期间或其后也可有急性乳头肌功能不全的表现如一过性心尖部收缩期杂音喀喇音等这些结果都是非特异性的因为它们也可出现于慢性稳定型心绞痛或急性心肌梗死患者如疼痛发作时伴有急性充血性心力衰竭或体循环血压过低的体征则提示预后不良

　　1.不稳定型心绞痛的分型 不稳定型心绞痛是指介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征其中包括如下亚型：

　　(1)初发劳力型心绞痛：在2个月内新发生的心绞痛(从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛)

　　(2)恶化劳力型心绞痛：病情突然加重表现为胸痛发作次数增加持续时间延长诱发心绞痛的活动阈值明显降低按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级加重1级以上并至少达到Ⅲ级硝酸甘油缓解症状的作用减弱病程在2个月之内

　　(3)静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态发作持续时间相对较长含硝酸甘油效果欠佳病程在1个月内

　　(4)梗死后心绞痛：急性心肌梗死发病24h～1个月内发生的心绞痛

　　(5)变异型心绞痛：静息或一般活动时发生的心绞痛发作时心电图显示ST段暂时性抬高

　　2.不稳定型心绞痛的诊断 做出不稳定型心绞痛诊断之前需注意以下几点：

　　(1)不稳定型心绞痛的诊断应根据心绞痛发作的性质特点发作时体征和发作时心电图改变以及冠心病危险因素等结合临床综合判断以提高诊断的准确性

　　(2)心绞痛发作时心电图ST段抬高和压低的动态变化最具诊断价值应及时记录发作时和症状缓解后的心电图动态ST段水平型或下斜型压低≥1mm或ST段抬高(肢体导联≥1mm胸导联≥2mm)有诊断意义若发作时倒置的T波呈伪性改变(假正常化)发作后T波恢复原倒置状态：或以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒在排除非Q波性急性心肌梗死后结合临床也应考虑不稳定型心绞痛的诊断当发作时心电图显示ST段压低≥0.5mm但<1mm时仍需高度怀疑患本病

　　(3)不稳定型心绞痛急性期应避免作任何形式的负荷试验这些检查宜放在病情稳定后进行

　　3.不稳定型心绞痛危险度分层 目前国际上无统一的危险度分层本建议参考1989年Braunwald不稳定型心绞痛分类结合我国情况作出以下分层

　　患者病情严重程度性的判断主要依据心脏病病史体征和心电图特别是发作时的心电图病史中的关键点是1个月来的心绞痛发作频次尤其是近1周的发作情况其内容应包括：①活动耐量降低的程度②发作持续时间和严重性加重情况③是否在原劳力型心绞痛基础上近期出现静息心绞痛根据心绞痛发作情况发作时ST段压低程度以及发作时患者的一些特殊体征变化可将不稳定型心绞痛分为高中低危险组(表1)