老年人不稳定型心绞痛有哪些表现及如何诊断？

1.临床表现

　　(1)症状及临床特点：老年人UA的临床症状有：

　　①典型的心绞痛是胸骨后的重物挤压感向前臂放射尤其是向左侧前臂内侧下颌和牙齿放射

　　②有些病人虽然否认发生过胸痛但可能出现过其他症状如紧缩感堵塞感压榨感烧灼感和压迫感等

　　③随呼吸加重的钝痛撕裂样痛刀割样痛刺痛等都是缺血性非典型胸痛的特点

　　④位于中胸部位呼吸困难可能提示心绞痛

　　⑤其典型症状还有左右前臂伴手指痛肩部或肩胛间痛甚至胃肠道症状如腹部不适等

　　⑥胸痛时间多在5～15min少数可持续30min至数小时

　　⑦硝酸甘油缓解胸痛效果不好可能提示UA发作机制中血管痉挛的成分少

　　⑧仅持续数秒钟的胸痛可除外UA

　　⑨需要与UA相鉴别的其他情况有食道病变消化道溃疡骨骼肌疾病焦虑过度通气心包炎主动脉夹层动脉瘤肋间神经痛精神病二尖瓣垂和胆道疾病等

　　(2)各型不稳定心绞痛的临床特点：

　　①初发劳力性心绞痛：指劳力性心绞痛发生于1个月以内者可在轻微用力时或休息时或在夜间及清晨发作患者年龄较轻男性居多本型冠状动脉病变较轻以单支病变多见累及前降支最多(43%)3支病变及左主干病变较少(分别23%5%)但进展较快缺乏足够时间形成侧支循环故一旦发生UA病理变化1年内发生AMI或猝死的可能性较大临床症状与一般稳定型劳力性心绞痛类似发作前常有心率加快血压升高等心肌耗氧量增加的征象随即引起发作临床常易误诊为稳定型劳力性心绞痛鉴别要点是详细询问心绞痛开始发作的时间至关重要本型心绞痛如得不到及时正确的处理最终可发生AMI及猝死

　　②恶化劳力性心绞痛：既往有稳定型劳力性心绞痛病史近1个月有运动耐量下降常在轻微用力时或在休息时发作表现为在同样条件下及同等程度劳力时所诱发的胸痛发作次数严重程度及持续时间突然加重并且硝酸甘油用量增多疗效下降偶尔在休息时发作本型心绞痛应注意与心肌梗死鉴别

　　③卧位性心绞痛：患者在长期劳力性心绞痛发作基础上晚期在平卧位时发生的重症心绞痛卧位性心绞痛属重症劳力性心绞痛患者易发生心肌梗死

　　目前认为其发病机制与下述因素有关：第一冠状动脉多支病变伴重度狭窄导致冠状循环储备功能显著下降是卧位性心绞痛主要病理基础第二由于存在不同程度左心舒张功能障碍加之平卧位后静脉回心血量增多心脏做功增强故平卧位后使心肌耗氧量明显增加导致心肌缺血

　　卧位性心绞痛的临床特点：

　　A.有较长时间SA病史患者多在夜间平卧时发作白天餐后平卧或午休时亦可发作严重时白天及夜间均不能平卧发作时患者必须立即坐起或站立甚至下床走动以期减少胸痛胸痛较SA剧烈持续时间长

　　B.心电图(ECG)：发作时示ST段明显压低

　　C.血流动力学监测：通过Seangana漂浮气囊导管连续监测心绞痛发作前后的血流动力学指标可分为以下3种类型：

　　a.心功能正常：心绞痛发作与左心功能关系不大在平卧后至心绞痛发作前其心率血压乘积和心搏量增加提示心绞痛发作主要由于耗氧量的增加超过了固定性狭窄的冠状动脉贮备能力所致

　　b.左室舒张功能障碍：心绞痛发作前已有不同程度肺动脉舒张压(PADP)增高而左室射血分数(LVEF)正常提示心绞痛发作除有心肌耗氧量增加外并有左室舒张功能障碍后者可进一步增加心肌耗氧量

　　c.左心功能不全：心绞痛发作前肺动脉收缩压(PASP)及肺动脉舒张压(PADP)已明显增加患者平卧后心率血压突然进一步增加使心肌耗氧量增加而导致心绞痛但心搏量无增加;由于心肌收缩力减退不能代偿平卧后静脉回心血量的增加导致心腔逐渐扩大从而发生左心功能不全心脏B超及核素检查示左心功能及LVEF明显降低

　　D.冠脉造影(CAG)：往往示多支严重闭塞性病变且绝大多数系重度冠状动脉狭窄其中左冠状动脉主干病变或3支病变者占多数左室造影示LVEF明显降低

　　④梗死后(早期)心绞痛：指AMI起病时引起的胸痛消失后在急性期(发病后1天～4周)又重新出现的心绞痛多数发作在休息时也可在轻微用力时可伴有或不伴有新的梗死性心电图改变及血清酶升高梗死后心绞痛80%发生在AMI发病后10天内CAG多为多支病变临床常易发生心肌梗死区扩展心肌梗死后心绞痛具有下列病理特征：

　　A.梗死相关血管严重残余狭窄：通过溶栓治疗或血栓自发性溶解而使梗死相关血管部分再通但冠状动脉存在严重残余狭窄致再灌注部位心肌常因供血不足而发生心绞痛此型多见于非Q波心肌梗死ECG示缺血性(ST段水平压低T波倒置)导联与原心肌梗死图形导联相同提示为梗死周围缺血

　　B.非梗死相关血管严重残余狭窄：除梗死相关血管发生闭塞性病变外尚有另1～2支冠状动脉主支存在严重狭窄使其远离梗死部位的心肌发生缺血可因非梗死相关冠状动脉痉挛血小板聚集或心肌耗氧量增多而诱发心绞痛亦可由于原梗死相关血管建立的侧支循环突然中断所引起此型多见于Q波心肌梗死ECG示心肌缺血导联与梗死导联不同提示为远离梗死部的缺血

　　⑤急性冠状动脉功能不全(中间综合征)：也称休息心绞痛中间症候群心肌梗死前状态濒临梗死等既往多有劳力心绞痛近期加重胸痛症状可与急性心肌梗死相似即在休息状态下无明显诱因发作心绞痛此种心绞痛较严重持续时间较长可超过半小时常伴大汗血压可下降硝酸甘油疗效差应与急性心梗鉴别

　　⑥餐后综合征：多在餐后休息状态下发生心绞痛大多发生在餐后20～30min时其作用机理尚不明确作者认为可能为饭后胃的充盈反射地引起冠脉痉挛而导致心绞痛的发作有人提出饭后有心率加快血压升高心排血量增加故饭后的心肌耗氧量增加为心绞痛的诱发因素但仔细观察心绞痛发作多在饭后25min时此时心率血压已降至餐前水平故难以用心肌耗氧量增加解释Figueras等对餐后心绞痛作连续血流动力学及心电图观察发现心绞痛发作前先有肺小动脉嵌入压上升和心肌缺血改变然后心绞痛发作在此前并无心率-血压双乘积的增加故认为心肌耗氧量增加不是主要原因此外进食高脂食物发生饭后心绞痛者其发作时间在饭后3～5min因此时三酰甘油上升血黏度增加冠脉血流下降(高脂血症可使冠脉血流减少20%)而引起心绞痛发作

　　⑦变异型心绞痛

　　⑧X综合征

　　⑨混合心绞痛：混合型心绞痛的病理基础有两个：第一单支或多支冠状动脉在临界性固定狭窄基础上由于心肌耗氧量增加诱发心绞痛第二冠状动脉痉挛引起心肌供血突然减少诱发心绞痛本型心绞痛可由上述因素单独或二者同时存在而引起

　　A.临床类型：

　　a.劳力型心绞痛伴自发型心绞痛：包括恶化劳力型心绞痛b.劳力型心绞痛伴变异型心绞痛

　　B.临床特点：a.白天以劳力型心绞痛为主夜间呈自发型心绞痛发作b.清晨活动(如穿衣洗漱大小便及散步等)后诱发的心绞痛多数为混合型心绞痛c.凡因情绪受寒等因素诱发劳力型心绞痛可因兴奋交感神经使心肌耗氧量增高同伴有冠状动脉收缩致供氧量减少d.劳力型心绞痛在饱餐后诱发心绞痛是由于胃肠道血流量增加迷走神经兴奋性增高使冠状动脉血流反射性减少所致

　　(3)体征：心绞痛发作时触诊心尖搏动可有双搏动及心前区反常搏动提示左心功能不全或左室壁运动异常听诊可闻及第四心音第三心音也可有急性乳头肌功能不全表现如一过性心尖部收缩期杂音“喀啦”音重度发作时可有呼吸困难肺部啰音血压及心率一般升高在重度发作时血压可下降

　　2.不稳定心绞痛分型

　　(1)初发劳力性心绞痛

　　(2)恶化劳力性心绞痛

　　(3)自发性心绞痛：①卧位性心绞痛;②梗死后早期心绞痛;③变异性心绞痛;④急性冠状动脉功能不全(中间综合征)

　　(4)餐后心绞痛

　　(5)X综合征

　　(6)冠状动脉搭桥术后冠状动脉支架术成形术后心绞痛

　　UA的诊断主要依靠病史及临床症状因其ECG无特征性改变血清心肌酶也无变化UA的诊断要点为：

　　1.增重性心绞痛(crescendo angina) 原有劳力性心绞的症状出现变化其发作在频率时限及严重程度上均明显增重

　　2.无诱发原因的休息性心绞痛或轻微劳力后出现心绞痛持续时间常可达15～30min

　　3.量近2个月内新出现的心绞痛也称为梗死后UA

　　4.AMI恢复时期出现的心绞痛也称为梗死后UA