老年人稳定型心绞痛有哪些表现及如何诊断？

　   1.症状 以发作性胸痛为主要临床表现部位主要是在胸骨后亦可偏左侧或心前区自觉疼痛在深部而不在体表疼痛范围是一片可伴有放射痛每次发作时疼痛部位相对固定疼痛的性质多为憋闷或压迫感偶伴濒死的恐惧感病人往往不自觉地停止活动直至症状缓解引起心绞痛发作的体力活动量基本固定可以预测如以心率×收缩压作为心肌耗氧量的粗略指标时则每次引起心绞痛的乘积值是接近的心绞痛一般都是突然发作持续几分钟～10几分钟休息后迅速缓解绝大部分病人对硝酸甘油有良好的反应含服后1～3min可完全缓解老年人因为痛觉迟钝劳动或情绪激动导致心绞痛发作部位和疼痛性质不典型部分病人可无胸痛而是左臂或右臂痛伴手指麻木或为肩部或肩胛间疼痛或上腹部疼痛等消化道症状有时仅表现为呼吸困难软弱无力或疲惫而无胸痛又因老年人常合并肺气肿及其他脏器的疾病心绞痛可由其他疾病诱发或易为其他疾病所掩盖或混淆从而造成诊断困难必须提高警惕此外稳定型心绞痛的阈值不总是固定的在稳定的冠状动脉狭窄基础上如有轻度的冠脉张力改变即可使冠状动脉的流量明显减少运动耐力时明显下降出现一些特殊的临床表现：

　　(1)初次用力心绞痛(First Effort Angina)：为晨起穿衣洗漱如厕等轻微体力活动可引起心绞痛发作但过此时间一般日常活动可无不适这是由于清晨冠状动脉张力增高所致冠状动脉造影证实清晨冠状动脉管腔较其他时间小

　　(2)走过心绞痛(Walking Trough Angina)：在步行时出现心绞痛患者仅需减慢速度继续步行心绞痛可消失以后恢复原来步行速度心绞痛不发作此现象与开始步行时冠状动脉张力增高有关

　　(3)稳定劳力性心绞痛：患者在冷空气中活动更易发作冷空气对心绞痛的发病机制的影响有两方面：一是寒冷血管收缩周围阻力上升左心室压力负荷加重心肌耗氧量增加诱发心绞痛二是寒冷也可引起冠状动脉收缩减少冠状动脉的血液供应而诱发心绞痛

　　2.体征 心绞痛发作时可出现下述体征：

　　(1)焦虑不安面色苍白大汗血压增高心率增快

　　(2)心尖部第一心音(S1)减弱可出现增强的第四心音(S4)若心率超过100次/min则谓第四心音奔马律反映心室顺应性下降;亦可出现亢进的第三心音(S3)若心率超过100次/min则谓舒张早期奔马律反映左心收缩功能不全

　　(3)伴有乳头肌功能不全时提示乳头肌急性缺血可出现暂时性二尖瓣关闭不全于心尖部偏内侧闻及收缩期喀喇音和(或)收缩中晚期杂音上述喀喇音及收缩期杂音在心绞痛发作过程中响度可多变心绞痛缓解后可减轻或消失

　　3.心绞痛的分级 选择病人做PTCA或冠状动脉搭桥术(CABG)时心绞痛分级是临床上重要的考虑因素ⅢⅣ级心绞痛如药物治疗无效即应做冠状动脉造影来决定做PTCA或冠脉搭桥术(CABG)心绞痛ⅢⅣ级有高血压心梗病史静息心电ST段下移为高危组6年病死率40%无上述危险为8%说明心绞痛分级对预后有一定参考价值

　　1972年加拿大心血管协会根据诱发心绞痛的活动量进行分级较适合临床应用对评估病情有一定帮助为国际所采用

　　Ⅰ级：一般日常活动不引起心绞痛发作费力大速度快时间长的体力活动引起发作

　　Ⅱ级：日常体力活动受限制在饭后冷风着急时更明显

　　Ⅲ级：日常体力活动显著受限在一般条件下以一般速度平地步行一个街区或上一层楼即可引起心绞痛发作

　　Ⅳ级：轻微活动可引起心绞痛甚至休息时也有发作

　　稳定型心绞痛的诊断主要靠问诊这是任何其他诊断方法所不能取代的如有典型症状心绞痛的诊断可以成立由于劳力型心绞痛亦可见于其他疾病如肥厚性心肌病主动脉瓣狭窄等应注意原发病的诊断排除了其他疾病后可以认为劳力性心绞痛是冠心病所致