腹胀-鉴别诊断

1.胃肠道积气
       (1)内科性：小儿各器官系统都处于发育阶段，功能还很不完善，对外界的依赖性强并容易因受外界的影响而发生疾病。如临床上常见由于各种原因引起患儿哭闹而导致吞咽过多气体发生腹胀，喂养不当消化不良也是引起腹胀的常见原因。各种原因引起的肠道感染腹腔内感染也可能引起腹胀重症的全身或局部感染，如败血症肺炎脑炎及各种原因引起的中毒性休克等均可能引起自主神经系统功能紊乱和胃肠道的微循环障碍而出现腹胀，便秘也是引起腹胀的常见原因。腹胀患儿腹部叩诊呈鼓音，内科性腹胀一般不伴有胃肠型腹部压痛与肌紧张等腹胀伴呕吐大量胆汁或呕血便血要注意到外科情况。
       (2)外科性：外科疾病导致腹部胀气最多见的是各种原因引起的消化道梗阻。在生后早期发病者常为发生于各个部位的先天性消化道畸形尤以闭锁及狭窄最为多见，还有部分疾病是由于神经系统发育异常导致的功能性肠梗阻(如先天性巨结肠)。因病变器官所处消化道的位置不同发生腹胀的形式部位程度及伴有的其他临床表现也有所不同。高位梗阻仅上腹部胀甚至无腹胀(将消化道内容物及气体吐出)，低位梗阻则必定表现为全腹胀，高位梗阻呕吐发生时间一般较低位早，有些腹胀为先天性消化道畸形引起的继发性病变，如先天性肠旋转、不良合并中肠扭转、坏死、穿孔出现气腹和弥漫性腹膜炎所表现出的腹胀，大龄儿所出现的外科性腹胀除先天性因素外更多为感染或手术后遗的粘连性肠梗阻及蛔虫性肠梗阻等。任何年龄小儿腹腔感染均可引起肠麻痹而出现腹胀，对腹胀患儿还要注意伴随症状和体征如：呕吐、便秘、呕血便、血肠型肠鸣音情况及有无呼吸困难等因其可能会对诊断提供很大帮助。
2.腹水血腹气腹腹腔感染
       （1）腹水：腹水是指腹腔内有过多的游离液体积存。正常人腹腔内有少量游离液体，这些液体处于正常代谢的动态平衡中，如因某种原因使这种动态平衡失调，腹腔内液体积存过多就形成了腹水。腹水积存处叩诊为浊音，因此中量以上腹水移动性浊音应为阳性，大量腹水时可全腹叩诊浊音。B超及(或)CT检查对诊断有很大帮助，即使在肠间隙或盆腔存有少量液体也能被发现。当上述检查不便有时需通过腹腔穿刺确诊，在临床上常根据腹腔内液体量称为轻度、中度和重度。但仅为医师的主观评价并无客观指标。衡量腹水为一种临床表现可由多种疾病所引起比较常见的有：肾脏疾病、心血管疾病、肝脏疾病、淋巴循环障碍等营养不良与肿瘤也可以引起腹水，一般少量腹水不易察觉，中量以上的腹水常表现为腹胀。大龄患儿可自述腹部不适大，量腹水甚至可导致呼吸困难，在确定腹水的同时要注意病因诊断，结合原发疾病的临床表现和腹水性质可能确诊。
       （2）血腹或血性腹水
内脏器(尤为实质性脏器)损伤或血管破裂常引起出血，血液积存在腹腔则称为血腹。各种原因所致的绞窄性肠梗阻所出现的腹腔渗液常为血性，为血管内压力增高与血管壁通透性增加所致出血，性坏死性肠炎不仅出现血性腹水还可排出血便并带有一种特殊的腥臭味。此外晚期恶性肿瘤也常伴有血性腹水，血腹与血性腹水间并无明确界限，但均为病情危笃的表现。其中大部分患儿需要急诊手术但也有的只需密切观察(如中等程度的出血性坏死性肠炎)或保守治疗(晚期肿瘤)。临床体检B超CT检查可提示腹腔内有游离液体，但最后确诊常需要通过腹腔穿刺抽吸出不凝的血性液即可确诊为血腹，如抽出的血液马上凝固则说明刺入血管本症大多引起腹胀，除中到大量液体本身的占位性改变外血性液刺激消化道引起胃肠道麻痹肠淤张也为腹胀的重要原因，一般为全腹胀有压痛与肌紧张者居多中到大量液体积存叩诊有移动性浊音或为全腹浊音，少量可仅表现为肠麻痹而呈鼓音肠鸣音减弱或消失血红蛋白的动态监测必不可少，如其数值进行性下降要毫不犹豫地手术探查。
       （3）气腹
气腹是指腹腔内出现气体而言。因为正常人腹腔不应存在任何气体，所以一般说来气腹均为病理状态且大多为消化道穿孔所致。少部分为腹腔或肠道产气菌的感染，除新生儿自然气腹等极个别情况外一般气腹患儿病情危重应紧急处置并大多数需急诊手术探查。临床医师也按气腹量分为轻度、中度和重度，但无客观衡量指标。放射科检查对气腹的诊断极有帮助，即使少量气腹也可以通过腹立位平片发现膈下游离气体而确诊，危重患儿可以摄水平侧位的X线平片疑为气腹者应禁忌做消化道钡餐造影，防止钡剂漏至腹腔无法清除，有时可通过腹腔穿刺确诊并起到临时减轻腹压的作用，B超或CT检查对气腹诊断价值较小，气腹大多可引起腹胀气腹量大腹胀必然严重腹部叩诊一般呈鼓音，常有腹部压痛与肌紧张而不伴肠型肠鸣音减弱或消失。
       （4）腹腔感染：腹腔感染为小儿外科的常见情况。在小儿各种腹腔感染性疾病中最多见的还是急性阑尾炎、新生儿的坏死性小肠结肠炎和好发于学龄女孩的原发性腹膜炎也为典型的腹腔感染性疾病，此外各种原因引起的消化道穿孔肠道感染引起的腹腔炎性渗液等继发性腹腔感染也不少见，本症如早期得不到有效治疗病变可进展形成弥漫性腹膜炎，病情危重腹腔感染患儿常出现腹胀腹胀程度与病变范围和感染的严重程度密切相关，压痛与肌紧张也为常见，体征一般见不到肠型腹腔渗液，多可出现移动性浊音肠鸣音往往减弱但慢性炎症引起肠管粘连，肠梗阻时肠鸣音增强，有时可通过腹腔穿刺并将穿刺液送化验室检查确诊，确诊腹腔感染的绝大多数患儿需手术治疗且常为急诊手术。
3.腹部肿物和肿瘤
       (1)脏器肿大：最多见为肝脏和脾脏肿大，增大程度明显时类似局限性腹胀表现，应注意鉴别如肝脏肿大、脾脏肿大；
       (2)实性肿物：小儿以腹部实性肿块就诊者并不少见，按性质可分为先天性发育异常肿瘤及炎性肿块等，按部位可大致确定其在腹腔内或腹膜后，又进一步描述其在上腹中腹或下腹偏左或偏右及是否过中线等，当肿块来源于某脏器时其位置也与该脏器相同或临近该脏器。本节重点介绍腹部实体肿瘤在小儿腹部肿块诊断方面体格检查非常重要，特别是肿块的触诊要确定肿块的部位大小形状表面情况质地有无压痛及肿块活动度，还要确定肿块与周围脏器或血管的关系，除部分错构瘤外小儿实体肿瘤中恶性肿瘤占相当比例。因此一旦发现应抓紧时间检查尽早明确诊断并予以相应治疗，可根据需要选择X线检查B超CT及放射性核素扫描等辅助检查仍不能确定诊断者可通过手术或组织穿刺进行活体组织检查。