肾移植病人的营养需求分析及家庭饮食指导！

　　肾移植前的尿毒症病人均已出现一系列代谢障碍，包括葡萄糖不耐受、血脂升高、蛋白质营养不良、电解质紊乱、无机盐代谢异常。术后长期应用免疫抑制剂更增加了病人营养需要，如何正确改善病人营养状况，使机体获得正氮平衡，减少感染和并发症，保护移植肾功能，是肾移植术后治疗的主要环节。对31例肾移植病人进行家庭回访、饮食指导，以了解病人营养物质摄取情况，为临床提供参考。

　　1　临床资料

　　31例肾移植病人中，男17例，女14例;年龄19岁～56岁;除术后2周内出现急性排异1例外，其余3O例病人肾功能恢复正常;术后2周空腹血糖>6.7mmol/L病人19例，总胆固醇>6.8mmol/L，高密度脂蛋白降低者15例，总蛋白<60g/L者7例，术后分别3个月、6个月、1年回访，结果29例肾功能恢复正常，2例死亡;7例出现血糖不稳，3例确诊为继发性糖尿病，高脂血症2例，骨质疏松3例，低蛋白血症病人均恢复正常，体重指数(BMI)>25kg/m2例，高尿酸血症1例。

　　2　肾移植病人的营养需求分析

　　2.1　能量需求　由于手术应激及分解代谢增加，病人能量需求较高，除基础能量消耗之外，应乘上1.3的应激系数，一般为125.52kJ/(kg·d)～167.36kJ/(kg·d)。术后2个月，能量要求达到或维持理想体重，当BMI≥23.9kg/m2时为超重，BMI≥28kg/m2属肥胖。则每日能量控制住104.6kJ/(kg·d)以下，能量供应根据病人移植肾功能恢复情况、体重、劳动强度、有无感染决定，体重增加过快，实际上是减少药量，有增加排异的危险。

　　2.2　蛋白质需求　术前蛋白质能量营养不良加上手术应激反应，免疫抑制剂的应用，使蛋白分解代谢大于合成代谢，机体处于负氮平衡状态。不及时补充和改善，则可引起伤口愈合延迟，感染增加，妨碍移植肾功能发挥。肾移植术后短期内蛋白质摄入与氮平衡相关，增加蛋白质摄入可减少负氮平衡，通过观察血尿素氮，血清肌酐指标，循序渐进增加蛋白质量。予理想体重1.3g/(kg·d)～1.5g/(kg·d)，2个月后，随着皮质类固醇剂量的减少，营养需求既要避免负氮平衡又要避免肾功能恶化为目标，调整蛋白质量长期维持在1.0g/(kg·d)水平，纠正低蛋白血症是改善移植肾预后的有效方法。

　　2.3　脂类需求　肾移植术高脂血症是引发病人合并心血管疾病的重要因素，肾移植病人高脂血症发生率达6O～7O%，而免疫抑制剂是引发高脂血症重要原因，其他还有蛋白尿、膳食因素、体重增加、年龄、遗传等因素。控制高脂血症首先依靠饮食干预。本组15例高脂血症病人3例减少激素剂量，4例降血脂药物干预，其余轻者均采取饮食控制取得较好效果。术后饮食应注意监测和计算脂肪摄人比例，每天胆固醇摄入<300mg，限制饱和脂肪摄入，饱和脂肪酸(S)、多不饱和脂肪酸(P)、单不饱和脂肪酸(M)按S:P:M一1:1:1摄取。

　　2.4　糖类需求　移植后糖尿病是肾脏移植的常见并发症，是由免疫抑制剂诱发的一种继发性糖尿病，加之环胞素A对胰岛素直接毒性作用，使外周组织对胰岛素敏感性下降。据报道，肾移植术后糖尿病发生率为15.7%。本组病人术后血糖升高者19例，但大多数无糖尿病典型临床症状，且血糖波动不一，糖尿病定性者3例，还有待于长期临床随访。因此，肾移植术后糖类摄入不宜过高，占总能量50～55%，对并发糖耐量异常者，更应定期监测，限制单糖，已定性者按糖尿病饮食原则处理。

　　2.5　电解质及微量元素　肾功能不全导致钙磷代谢紊乱，出现低钙高磷血症，大量类固醇皮质应用也抑制钙吸收，增加排泄，低蛋白血症和高磷低钙进一步刺激甲状旁腺，继发甲状旁腺功能亢进。使骨盐动员增加，导致骨质疏松和各类肾性骨病，补充钙剂及维生素D可维持长期用糖皮质激素病人的骨密度，每日应摄取钙1200mg。

　　肾移植病人应及时调整钾、钠摄入，并发高血压或少尿期供低钠低钾膳食，进入多尿期增加钾、钠摄人，由于环胞素A引起高血压与钠有关，饮食中应适当限制钠盐。因术前蛋白、铁、叶酸摄人不足及肾功能损害后红细胞生成素形成减少，使肾移植早期占5O0%病人出现缺铁性贫血。锌的排出量与尿蛋白排出量正相关，锌是RNA、DNA聚合酶主要成分，参与蛋白机体合成，缺锌加重贫血，伤口延迟愈合，故要动态监测锌浓度及时补锌。

　　3　肾移植病人家庭饮食指导

　　3.1　术后初期饮食指导　术后2d～3d病人肛门排气，可给予无蔗糖或3%低蔗糖优质低蛋白流食。我院第4天开始泼尼松治疗，19例病人出现不同程度的高血糖。故饮食中应限制单糖及其制品，如过甜的芝麻糊、麦乳精、红糖、蜂蜜、白糖等;产气食物如牛奶、豆奶粉、豆浆因加重肠胀气，可适当限制，多用藕粉、麦淀粉、浓米汤、蛋清羹等作为热能来源。此期病人进入多尿期，水、电解质不必限制，每天食盐5g～8g。

　　3.2　术后试餐期　术后3d～5d为试餐期。此时病人肾功能逐渐恢复，使用环胞素A后，会不同程度伴发低热，应予易消化、无刺激、质软、少渣半流食。如蔬菜大米粥、牛奶面包、菜肉小馄饨，每天提供蛋白质50g～60g，盐4g～5g。

　　3.3　术后恢复早期　术后1周至3个月时，常规免疫抑制剂的使用，病人食欲很快改善。应尽早给予优质高蛋白、高维生素、低盐、低脂软食，增加优质蛋白主要是动物性蛋白，如鱼、蛋、奶、禽、瘦肉，植物蛋白花生、大豆、豆制品代谢后会产生大量胺，加重肾负担，宜少食用。根据食欲和标准体重保证热能146.44kJ/(kg·d)～l67.36kJ/(kg·d)，蛋白供给1.3g/(kg·d)～2.0g/(kg·d)。300mL牛奶或2个蛋清或50g瘦肉或80g鱼类均占9g蛋白质。补充富含维生素丰富的新鲜蔬菜和<200g水果，宜食冬瓜、薏苡仁等。

　　3.4　术后恢复期　术后3个月～6个月后，免疫抑制剂用量根据病情已维持基本量，若无明显排异和感染。蛋白质按1.0g/(kg·d)～1.5g/(kg·d)。饮食原则低糖、低盐、低胆固醇优质蛋白普食，摄人动物蛋白食品时，如鸡、鸭、鱼、蛋、肉时必须同时食用主食馒头、米饭、面包、藕粉，使食用的蛋白充分发挥其主要作用，而非成为热量被消耗，饮食中增加纤维素高的食品如燕麦片，为防止后期体重增长过快，可适当控制主食和蛋白，避免影响体内环胞素A浓度。

　　4　做好家庭调养

　　家庭调养至关重要，饮食清洁，防止油腻，不食煎炸烧烤食品、市售罐头、真空包装食品。减少食用动物内脏，鱼子、蟹黄、乌贼鱼，避免食用提高免疫功能食物，如白木耳、香菇、蜂蜜浆、人参。慎用保健品，以免干扰免疫抑制剂作用。多食补钙、补血食品如鱼松、虾皮、浓骨头汤、奶制品、动物血制品、适量肝脏。注意户外活动或口服钙剂、铁剂、维生素D等。

　　肾移植后病人营养代谢与需求与病人自身情况及治疗方案有关，应尽量做到个性化，柱移植前后与营养师共同研究营养支持，制订饮食方案，对肾功能恢复和长期存活至关重要。